Limit spoluúčasti je suma, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade lieku, dietetickej potraviny a zdravotníckej pomôcky hradenej z verejného zdravotného poistenia. To znamená, že ak úhrnná výška úhrad poistenca za doplatky za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny prekročí v kalendárnom štvrťroku limit spoluúčasti (tzv. Zákon č. 81/2021 Z. z., ktorý mení a dopĺňa zákon č. 363/2011 Z. z.), na poistenca vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti.
Naďalej je v platnosti § 87b zákona (účinný od 1. 4. 2021), na základe ktorého sa na poistenca, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšil 6 rokov veku, vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur. Poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti. Poistenec teda už neuhrádza pri výdaji doplatok vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu.
Kto má nárok na nulový limit a od ktorého dátumu?
Limit spoluúčasti 0,00 eur s možnosťou okamžitého uplatnenia pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky, dietetickej potraviny môžu od 1. 1. 2024 využiť EU poistenci vo veku nedovŕšených 6 rokov a držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom do veku 18 rokov bez príjmu.
EU poistenci-deti do 6 rokov sú automaticky zaradené do zoznamu poistencov s nárokom na odpustenie prepočítaných doplatkov v lekárni/výdajni zdravotníckych pomôcok. Ak suma prepočítaných doplatkov EU poistenca za lieky prekročila v kalendárnom štvrťroku hranicu 30 €, zdravotná poisťovňa mu uhradí čiastku, o ktorú limit spoluúčasti prekročil a sumu poukáže na bankový účet alebo poštovou poukážkou. Od 1. januára 2025 sa slovenské zdravotníctvo vrátilo o ďalší krok späť; elektronický systém predpisovania (eRecept) sa vyvíja a mení.
Elektronický recept (eRecept) a jeho vplyv na poplatky
Zavedenie elektronického receptu (eRecept) prinieslo niekoľko zmien a výhod. eRecept umožňuje lekárom predpisovať lieky elektronicky, čo zjednodušuje a zrýchľuje proces predpisovania liekov. Pacienti si môžu vyzdvihnúť lieky v ktorejkoľvek lekárni, ktorá je zapojená do systému eRecept, bez toho, aby museli mať papierový recept.
Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) zaviedla eRecept s čiarovým kódom a spolu so Slovenskou lekárnickou komorou podporuje rozširovanie elektronických služieb. Na základe dohody medzi VšZP a SLK nebudú poistenci VšZP od októbra v zapojených lekárňach platiť poplatok za eRecept. Zdravotné poisťovne majú garantovať skrátenie lehôt splatnosti a zjednodušenie administratívy.
Predpisovanie pri eRecepte umožňuje opakovaný recept na chronické ochorenia s platnosťou až 12 mesiacov. Výdaj liekov na základe eReceptu prebieha jednoducho - pacienti sa preukážu občianskym preukazom alebo kartičkou poistenca. Odporúča sa využívať generiká ako lacnejšie alternatívy, ktoré môžu priniesť nižšie doplatky.
Praktické dopady na pacientov a ambulancie
Otváracie hodiny pohotovostí a lekární boli upravené; pohotovostná lekáreň bude otvorená do 22:30 a ambulantná pohotovosť v Bratislave funguje vo večerných hodinách a cez víkendy. Niektoré zmeny vyvolali nespokojnosť zo strany Slovenskej lekárnickej komory a predstaviteľov lekárov, ktorí upozorňujú na logistické ťažkosti pre pacientov a rozdiely medzi regiónmi.
Generiká predstavujú alternatívu k drahým liekom a môžu pomôcť znížiť doplatky pri predpísaní liekov. Vyhľadávanie lacnejších alternatív je možné napríklad cez stránku vyhodnelieky.sk a porovnanie cien liekov v rôznych lekárňach. Internetový predaj liekov je zo zákona obmedzený na lieky bez predpisu a zdravotnícke pomôcky splňujú určité pravidlá, ktoré zohrávajú dôležitú úlohu pri bezpečnosti a legálnosti nákupu.
Historický kontext a súčasná legislatíva
Snímanie doplatkov za lieky pre určité skupiny obyvateľstva bolo schválené v novele zákona o rozsahu a podmienkach úhrady liekov a doplnkových výdavkov na verejné zdravotné poistenie. Podľa novely by deti do 6 rokov a dôchodcovia mali mať nulový limit spoluúčasti, pričom náklady majú byť refundované zo štátneho rozpočtu. Novela tiež uvádza, že elektronické služby v zdravotníctve sa upravia a vzniknú nové dátové reformy s cieľom zlepšiť dostupnosť a kvalitu dát.
Podľa vyjadrení predstaviteľov AZP a ďalších aktérov sa očakáva, že implementácia a fungovanie e-receptov a doplatkov bude kontinuálne monitorovaná a prispôsobovaná na základe praktických skúseností v zdravotnom systéme. Kritici upozorňujú na riziká spojené s oslabovaním celkového prístupu k liekom a potrebám pacientov v niektorých regiónoch, najmä pri nezlúčení systému kontinuálnej starostlivosti a pohotovostí.
| Skupiny oslobodené od doplatkov | Podmienky |
|---|---|
| Deti do 6 rokov | Nulový limit spoluúčasti pri výdaji v lekárni |
| Dôchodcovia s nízkym príjmom | Hranica príjmu podľa priemerných miezd, nárok na odpustenie doplatkov |
| Osoby s ťažkým zdravotným postihnutím | Nulový limit spoluúčasti pri splnení podmienok |
Elektronický systém e-receptu sa vyvíja a mení, pričom cieľom je zefektívniť proces predpisovania a výdaja liekov a pomôcok, skrátiť čakacie doby a zlepšiť transparentnosť procesu pre poistencov a poskytovateľov. Rovnako je dôležité vytvoriť jasné pravidlá pre výnimky a úhrady nekategorizovaných liekov, ktoré môžu byť potrebné pri mimoriadnych situáciách.