Každé novoobjavené ložisko v pečeni je potrebné zo začiatku považovať za potencionálne malígne. Najčastejšie sa ložiskové procesy v pečeni diagnostikujú pomocou zobrazovacích metód, ako je USG, CT alebo MR vyšetrenie. K presnej diagnostike slúži pečeňová biopsia.
Benígne nádory pečene
Sú to nezhubné nádory, najčastejšie sa delia na mezenchymálne (hemangióm) a epiteliálne (fokálna nodulárna hyperplázia, hepatocelulárny adenóm).
Hemangióm
Hemangiómy patria medzi najčastejšie benígne tumory pečene. Vyskytujú sa u 7 % dospelej populácie. Sú tvorené cievami arteriálneho pôvodu. Výskyt u žien je 5-krát častejší v porovnaní s mužmi. Môžu byť solitárne aj viacpočetné.
Hemangiómy sú najčastejšie pečeňové benígne lézie s incidenciou 0,4-20 % v populácii a bežne sú diagnostikované ako náhodné nálezy pri nešpecifických abdominalgiách. Najčastejšie sú diagnsotikované u žien vo veku 30-50 rokov. Ich rozmery sú variabilné (aj 20 cm); väčšina pacientov je asymptomatická. Malé hemangiómy sú asymptomatické a sú náhodným nálezom pri USG alebo CT vyšetrení abdomenu. Asymptomatický hemangióm nevyžaduje liečbu. Vo všeobecnosti nemenia svoju veľkosť a počet. Predpokladá sa, že užívanie antikoncepcie môže mať vplyv na veľkostnú progresiu hemangiómov.
Pri USG sa zobrazí homogénne hyperechogénne ložisko ostro ohraničené od okolia, bez echotieňa. V CT obraze je lézia natívne hypodenzná, v arteriálnej fáze sa vysycuje len lobulárne periféria, vo venóznej fáze sa vysycuje smerom k centru - centripetálne (fenomén dúhovky). Pri neskorých skenoch splýva s parenchýmom. Hemangiómy nad 10 cm sú považované za „obrovské“ a môžu sa prejavovať symptomaticky (bolesť, Kasabach-Merrittov syndróm). Kasabach-Merrittov syndróm (KMS) je charakterizovaný asociáciou cievneho tumoru so závažnou trombocytopéniou a koagulatívnou koagulopatiou (nižšia hladina fibrinogénu, zvýšené fibrínové degradačné produkty, vysoké D-diméry).
Hemangiómy sú zriedkavo symptomatické a väčšinou sa nezväčšujú počas dlhodobého sledovania. Nie je spojitosť medzi veľkosťou a klinickými symptómami. Benefit chirurgickej liečby oproti sledovaniu nebol dokázaný; preto je preferovaný konzervatívny manažment. Tehotenstvo ani užívanie orálnej antikoncepcie nie sú kontraindikáciou u pacientiek s hemangiómom. Chirurgické riešenie indikujeme pri symptomatických léziach v prítomnosti KMS. Biopsia je prísne kontraindikovaná pre vysoké riziko krvácania.
Fokálna nodulárna hyperplázia (FNH)
FNH patrí medzi druhý najčastejší benígny tumor pečene. Väčšinou sa diagnostikuje u žien vo veku 30-50 rokov. Prevalencia v populácii je medzi 0,4-3 %. Väčšinou ide o solitárnu léziu menšiu ako 5 cm, avšak v 20-30 % môže byť multifokálna a približne 20 % FNH je spojených s hemangiómami. Jej vznik nie je ovplyvnený užívaním hormonálnej antikoncepcie. Gravidita u ženy s FNH nie je sprevádzaná zmenou veľkosti ložiska ani komplikáciami. FNH sa považuje za hyperplastickú reakciu, ktorá vzniká v dôsledku arteriálnej malformácie.
Prevažná väčšina FNH je asymptomatická a diagnostikuje sa náhodne pri USG vyšetrení. V ojedinelých prípadoch, keď FNH dosahuje veľký rozmer, môže spôsobovať abdominálnu bolesť alebo dyskomfort. Komplikácie sú zriedkavé a zahŕňajú ruptúru či krvácanie pri atypických formách. Aminotransferázy sú v referenčnom rozmedzí u 80 % pacientok.
Pri USG býva FNH zvyčajne hypoechogénna alebo izoechogénna v porovnaní s pečeňou; niekedy odtláča okolité cievy. Pri CT je pred kontrastom fokálne hypodenzná alebo izodenzná masa; centrálna hypodenzná jazva sa zobrazuje iba v jednej tretine prípadov. Pri MR je typická izo- alebo hypointenzívna na T1 a izo- alebo ľahko hyperintenzívna na T2.
V manažmente je väčšinou uprednostnený konzervatívny postup vzhľadom na minimálne riziko komplikácií a prevažne asymptomatický priebeh. Chirurgická resekcia sa zvažuje iba u symptomatických pacientov a pri veľkej symptomatickej FNH v ľavom laloku alebo pri torozii stopky. FNH nemá tendenciu k rastu a nie je indikáciou na bežnú chirurgickú liečbu.
Hepatocelulárny adenóm (HA)
HA je zriedkavá benígna lézia pečene, ktorá sa vyskytuje častejšie u mladých žien užívajúcich hormonálnu antikoncepciu. Riziko rastie s dĺžkou užívania a obsahom steroidov. Nádor sa môže vyskytovať aj u mužov užívajúcich anaboliká alebo pri metabolických chorobách. HA je približne 10x menej častý ako FNH; najčastejšie diagnostikovaný u žien 35-40 rokov. Ženy na dlhodobú OC majú 30-40x vyššiu incidenciu HA; rast incidencia u mužov súvisí s hormónmi v športe.
HA je prevažne solitárny, môže byť aj multipolárny. Riziká: krvácanie, malígnu transformáciu. Resekcia vrátane transplantácie je indikovaná u niektorých pacientov s mnohopočetnými HA. Nádor môže dosahovať veľkosti až 30 cm; často je obklopený veľkými subkapsulárnymi cievami. Hemoragické zmeny a nekrózy sa častejšie vyskytujú pri >5 cm. Výskyt steatózy je častý a môže tvoriť viac ako 90 % nádoru. Malígna transformácia je zriedkavá, častejšie pri väčších ako 5 cm a u mužov. Tehotenstvo nie je kontraindikované u perzistujúceho HA, priebeh je zvyčajne bez významného zväčšenia. Odporúča sa vyhnúť sa gravidite u HA, no v prípade perzistujúceho HA je tehotenstvo bezpečné. Predpokladá sa, že zmena veľkosti v priebehu tehotenstva nie je významná.
Približne 90 % HA sú spojené s užívaním hormonálnej antikoncepcie. Adenóm je zvyčajne solitárny; veľkosť môže dosahovať 10 cm. Často je asymptomatický; ruptúra a krvácanie sa môžu vyskytnúť v tretine prípadov. Je potrebné zrušiť hormonálnu antikoncepciu a nález pravidelne monitorovať, pretože u niektorých prípadov môže dôjsť k malígnemu zvratu. Riziko malígnej transformácie HA je približne 10 %; väčšie adenómy majú vyššie riziko. U mužov s veľkými HA existuje vyššie riziko malígnej transformácie. U pacientok s veľkosťou pod 5 cm ruptúra a malígny zvrat sú zriedkavé a môže sa uprednostniť konzervatívny postup.
Pri USG je HA hyperechogénny v dôsledku prítomnosti tuku a glykogénu; ložiská spojené s krvácaním a nekrózami sú hypoechogénne. CT ukazuje hypervaskularizované a heterogénne lézie v arteriálnej fáze; v portálnej fáze sa stávajú izo- alebo hypodenzné. MR: HA je hyperintenzívny alebo izointenzívny na T1 a mierne hyperintenzívny na T2. Heterogenita tumoru, periférna kapsula alebo hyperintenzita na T1 sú významnými charakteristikami HA.
HA má potenciál malígnej transformácie; prechod do HCC je okolo 10 %. Nejde vždy o rybie obdobie, prevažuje u mužov. AFP býva negatívny. Spontánna ruptúra je najväčšou obavou a vyžaduje liečbu. Resekcia sa odporúča u všetkých mužov s vysokým rizikom transformácie. U žien s veľkosťou pod 5 cm ruptúrou a malígnou transformáciou nehrozí často, a preto je uprednostnený konzervatívny postup. Pri dodržiavaní opatrení (prerušenie OC, riešenie hmotnostných problémov) je vhodné sledovať dynamiku MR. Pri veľkosti nad 5 cm alebo progresii podľa RECIST je indikovaná resekcia alebo iná kuratívna liečba. Nekuratívne modality ako chemoembolizácia sú vhodné u pacientov nevhodných na resekciu.
V diferenciálnej diagnostike treba myslieť na hepatocelulárny karcinóm, fibrolamelárny karcinóm, metastázy a fokálnu nodulárnu hyperpláziu. Vo väčšine prípadov je najlepšou voľbou anatomická alebo segmentálna resekcia. Malígna transformácia HA sa vyskytuje približne v 10 % prípadov. Viacpočetné malígne HA sa predominantne vyskytujú u žien s viacpočetnými veľkými HA a sú spojené so zvýšenými hladinami AFP.
Pečeňové cysty a cystické ochorenia
Sú to duté, tekutinou vyplnené patologické útvary, delia sa na solitárne a mnohopočetné, podľa etiológie na parazitárne a neparazitárne a podľa pôvodu na biliárne alebo vrodené.
Neparazitárne cysty a cystická choroba pečene: Väčšina týchto cýst je dôsledkom kongenitálnej malformácie biliárneho systému; spojené s tvorbou žlčníkových kameňov a považované za prekancerózu, čo často býva indikácia na chirurgickú liečbu. Polycystická choroba pečene je genetické ochorenie, často s postihnutím obličiek. Pečeňové funkcie sú zachované a laboratórne zmeny minimálne. Komplikáciou môže byť krvácanie alebo infekcia; v extrémnych prípadoch transplantácia pečene.
Parazitárne cysty: veľmi vzácne; pri náleze nejasnej etiológie treba myslieť na améby a echinokok, najmä ak cestovanie či endémiou variuje.
Sekundárne nádory pečene a zobrazovacie metódy
Pečeň spolu s pľúcami sú najčastejšími miestami metastáz. Zobrazovacie metódy musia definovať rozsah ochorenia a segmentálnu a vaskulárnu anatomickú štruktúru pre plánovanie chirurgického zákroku. Ultrasonografia (USG) je základná, rýchla a lacná metóda, ktorá umožňuje identifikovať prítomnosť, počet a štruktúru lézií a odlíšiť cystické od solidných ložísk. Avšak citlivosť USG pri detekcii fokálnych solídnych pečeňových lézií býva nižšia v porovnaní s MSCT a MR. Citlivosť USG pre detekciu fokálnych lézií sa udáva približne 40-70 %. Limitácie zahŕňajú detekciu lézií menších ako 10 mm, nízku špecificitu a zhoršenú diagnostickú presnosť pri difúznych hepatálnych léziách alebo pseudoléziách ako fokálna steatóza. Navyše výkonnosť USG závisí od skúseností vyšetrujúceho, kvality prístroja a spolupráce pacienta. Na druhej strane význam peroperačného USG, MSCT a MR sa zvyšuje pri plánovaní operácie a pre zobrazenie vaskulárnych vzťahov.
Najdôležitejšie žánre a ich diagnostika
Najpresnejšou metódou určenia histologickej dignity ostáva biopsia, no pri hemangiómoch a HA má biopsia vysoké riziko krvácania a nie je bežne vykonávaná. Pri podozrení na HCC alebo iné malígne lézie sú zobrazovacie techniky spolu s bioptickou alebo ireverzibilnou diagnostikou kľúčové pre správnu liečbu a plánovanie liečby.
Prístup k diagnostike bežných pečeňových lézií s využitím vzoru zvýraznenia
Podrobnejší prehľad diagnostických postupov a terapie
- USG: základná modalita na lokalizáciu a charakterizáciu ložísk; zhodnotí echogenitu, vaskularizáciu a vzťah k cievam; obvykle first-line pri podozrení na ložiská.
- CT: natívny a kontrastný CT pomáha odlíšiť vaskularizáciu - arteriálna, portálna a venózna fáza; centrálny vzor u hemangiómov, typické pre HA a FNH.
- MR: ideálne pre rozdielovanie FNH, HA a iných lézií; používa T1 a T2 vážené sekcie a môže zahŕňať sériové dynamické štúdie s kontrastom.
- Biopsia: rezervovaná pre nejasné prípady, pričom pri hemangiómoch a HA sa zvyčajne vyhýba z dôvodu krvácania.
- Terapia: konzervatívny prístup pre majority hemangiómov a FNH; resekcia alebo kuratívne zákroky pri symptomatických alebo rizikových HA a pri malígnych transformáciách; transplantácia zvažovaná pri pokročilom alebo multifokálnom postižení.
Riziká a sledovanie
Vo všeobecnosti by sa mali monitorovať veľké lézie, najmä HA a hemangiómy s rizikom krvácania alebo malígnej transformácie. U pacientov s HA je potrebné zvážiť ukončenie užívania hormonálnej antikoncepcie a sledovať dynamiku pomocou MR, najmä pri veľkosti nad 5 cm alebo pri progresii podľa RECIST.
Pečeňové cysty vyžadujú sledovanie a liečebné rozhodnutia podľa etiológie a rizík krvácania alebo infekcie, s transplantáciou len pri ťažkých prípadoch polycystickej choroby alebo komplikáciách.
Diagnostika a screening pri cirhóze
Pacienti s pečeňovou cirhózou by mali byť pravidelne sledovaní minimálne každých 6 mesiacov - USG vyšetrenie a hladiny alfa-fetoproteínu (AFP) v krvi. To je základ pre skorú diagnostiku a manažmentu.
tags: #hypoechogeenne #loziska #v #peceni