Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s., je v zmysle zákona č. 580/2004 Z. z. povinná na základe podanej žiadosti platiteľa vrátiť preplatok na poistnom. Žiadosť o vrátenie preplatku na poistnom môže platiteľ poistného/poistenec podať osobne v príslušnej pobočke VšZP, a.s. Vyplnenú Žiadosť o vrátenie preplatku na poistnom môže tiež zaslať poštou na adresu príslušnej pobočky VšZP, prostredníctvom elektronického formulára, kde vložíte vyplnenú a podpísanú žiadosť alebo elektronicky cez ePobočku. VšZP v zmysle zákona č. 580/2004 Z. z. vráti preplatok do dvoch mesiacov od podania žiadosti.
Preplatky za lieky a limit spoluúčasti
Každá skupina poistencov má stanovený tzv. limit spoluúčasti. Ak suma, ktorú zaplatíte za lieky v priebehu jedného kalendárneho štvrťroka, prekročí tento limit, máte nárok na vrátenie doplatkov. Limit spoluúčasti sa vzťahuje na kalendárny štvrťrok a jeho výška sa posudzuje vždy k prvému dňu kalendárneho štvrťroka. Príklad: Ako dôchodca máte limit spoluúčasti 30 eur. V mesiacoch apríl až jún ste však na doplatkoch za svoje lieky nechali v lekárni 50 eur. V tomto prípade spĺňate podmienky na vrátenie doplatkov.
Dôležité je vedieť, že vrátená suma nemusí vždy pokrývať celú výšku doplatkov. Zákon totiž stanovuje, že vrátená suma môže byť maximálne vo výške doplatku za najlacnejší liek s rovnakou účinnou látkou. Taktiež limit spoluúčasti sa vzťahuje len na lieky na predpis, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky, ktoré sú čiastočne hradené zo zdravotného poistenia.
Ako prebieha vrátenie doplatkov?
Poistenci, ktorí spĺňajú podmienky, nemusia podávať žiadnu žiadosť do zdravotnej poisťovne. Všetky údaje potrebné na určenie nároku poistenca eviduje zdravotná poisťovňa vo svojom informačnom systéme. Zdravotné poisťovne získavajú informácie od Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. VšZP vám v lehote 90 kalendárnych dní od ukončenia daného štvrťroka zašle peniaze na bankový účet alebo poštovou poukážkou priamo na uvedenú adresu.
Minimálna výška preplatku: ak prekročíte limit spoluúčasti o menej ako 3 eurá za kalendárny štvrťrok, VšZP túto sumu neuhradí, ale ju presunie do ďalšieho štvrťroka. Online kalkulačka VšZP uľahčí výpočet doplatkov za lieky.
Špeciálne výrobky a programy Peňaženka zdravia
Peňaženka zdravia ponúka finančné príspevky na lieky:
- MINI: pre dospelého poistenca od 18 rokov, kategorizované lieky, max. 20 € ročne, doplatky sa kumulatívne vracajú do výšky tohto limitu.
- MAXI: pre deti do 18 rokov, max. 200 € na poistenca (bez solidarity) alebo 100 € bez solidarity; po splnení podmienok sa doplatky vracajú kumulatívne do uvedených limitov.
Dôležité upozornenie: Doplatky zo zákona (limit spoluúčasti) nie sú hradené zo skladu Peňaženky zdravia. Ak zo zákona máte nárok na vrátenie doplatkov, poisťovne ich uhrádzajú automaticky vo výške doplatku za najlacnejšiu alternatívu lieku.
Príklady a konkrétne limity
Limit spoluúčasti pre deti s preukazom ZŤP a vek 6-17 rokov je 0 EUR alebo 12 EUR v závislosti od skupiny; pre iné skupiny poistencov môže byť 0, 12 alebo 30 EUR. Detské lieky a doplatky sa riadia podľa zákona č. 363/2011 Z. z. v kombinácii so zákonom č. 81/2021 Z. z.
Pri doplatkoch vo veku do 6 rokov platí zvláštny režim - 0 EUR limit spoluúčasti na výdaj lieku alebo zdravotníckej pomôcke. O opodstatnení a výške doplatku rozhoduje lekáreň, poisťovňa poskytuje refundáciu podľa zákona a podmienok programu.
Postupy pri využívaní doplatkov a medzinárodnej poskytovanej starostlivosti
Preplatenie nákladov na zdravotnú starostlivosť v EÚ: poistenec predloží Žiadosť o preplatenie nákladov ZS poskytnutej v inom členskom štáte EÚ. Poisťovňa má povinnosť preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti. Spoluúčasť však preplatená nebude. V prípade potreby sa použije formulár E126SK prostredníkom styčných orgánov.
Preplatenie nákladov mimo EÚ: žiadosť musí byť podaná do šiestich mesiacov od poskytnutia starostlivosti; poisťovňa môže preplatiť náklady do výšky nákladov v SR v prípade neodkladnej starostlivosti.
Pri zmene poisťovne na prelome rokov sa vyžaduje preukázanie poistenia v inom štáte EÚ. Pred odchodom si vyžiadajte dva nárokové doklady - platný do 31.12. z pôvodnej poisťovne a platný od 1.1. novej poisťovne.
Tipy, ako ušetriť na doplatkoch za lieky
- Pred výberom lieku si overte cenu v lekárni a zvážte lacnejšie alternatívy (generiká).
- Overujte údaje na doklade zo registračnej pokladne - lieky s prepočtom doplatku za najlacnejšiu alternatívu musíte mať jasne uvedené.
- Využite online kalkulačku VšZP na výpočet doplatkov a porovnanie možností.
Postupy a praktické kroky
Ako ušetriť a ako postupovať v prípade vrátenia doplatkov, doplatenia za lieky alebo nesprávnych informácií od poisťovne:
- Skontrolujte, či máte nárok na vrátenie doplatkov podľa limitu spoluúčasti a podľa veku/katégórií poistencov.
- Podajte žiadosť cez elektronickú pobočku alebo poštu - v prípade výkrmu do dvoch mesiacov od ukončenia štvrťroka a za podmienok stanovených zákonom.
- Ak vám lekár alebo poisťovňa sľúbi, že vám preplatia doplatky nad rámec zákona, preverte to s platnou legislatívou a požadujte písomné potvrdenie.
- Pri medzinárodnej starostlivosti predložte všetky potrebné nárokové doklady (EPZP, E 112SK, E 123SK, S2, S3, atď.) a dodržte lehoty.
Online kalkulačka VšZP: uľahčí výpočet doplatkov a orientáciu v jednotlivých limitoch pre deti aj dospelých.
Péče o ležícího pacienta 3. Hygiena a technika přebalování
Kritériá a špecifické prípady jednotlivých poisťovní
Okrem VšZP ponúkajú iné poisťovne (Dôvera a Union) aj výhody nad rámec zákona:
- Dôvera prepláca doplatky za lieky deťom do 18 rokov a rodičom až do výšky 200 eur na jedného poistenca. V online pobočke sú zobrazené reálne doplatky a výšku limitov.
- Union prepláca doplatky nad rámec limitu pre deti do 17 rokov bez maximálneho finančného limitu. Dieťa musí mať zdravotné poistenie v Union a súčasne mať zdravotné poistenie aspoň jedného zákonného zástupcu.
Podrobnosti a aktuálne znenie legislatívy mení pravidlá limitu spoluúčasti, vrátane zmien z roku 2021 a 2024 (zákon č. 81/2021 Z. z.; zákon č. 363/2011 Z. z.).