S účinnosťou od 1. 1. 2022 sa zmenil zákon č. 363/2011 Z.z. poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, t.j. 679,80 eur je maximálna výška priznaného mesačného dôchodku, ktorá sa uplatní pri posudzovaní nároku poistenca na zaradenie do zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit k prvému dňu každého kalendárneho štvrťka v roku 2022. Do zoznamu poistencov môže byť zaradený len poistenec, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťka poistencom niektorej z vybranej skupiny a nie je zamestnancom ani samostatne zárobkovo činnou osobou a jeho priznaný mesačný dôchodok nie je vyšší ako 60 % priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve Slovenskej republiky, za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa zoznam poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti sprístupňuje.
V prípade, že nastane zmena skutočností, ktoré podmieňujú výšku limitu spoluúčasti, poistenec je zo zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti poistenca vyradený.
S účinnosťou od 1. 4. 2021 sa zmenil zákon č. 363/2011 Z. z. dieťa do 6 rokov (ktoré k 1. Nárok na limit spoluúčasti poistenca sa preukazuje predložením preukazu poistenca, vydaným občianskym preukazom s elektronickým čipom, dokladom o pobyte s elektronickým čipom alebo, zobrazeným preukazom poistenca v mobilnej aplikácii zdravotnej poisťovne. Limit spoluúčasti sa uplatní pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny poistencovi a poistenec (jeho zákonný zástupca) neuhrádza pri výdaji doplatok za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti. Pokiaľ si poistenec nevyberie najlacnejšiu alternatívu, tak rozdiel v doplatku musí uhradiť v lekárni. Tento rozdiel si zákonný zástupca poistenca môže uplatniť formou benefitu na našej online pobočke.
Pri uhrádzaní liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok sa riadime zákonom a nariadeniami ministerstva zdravotníctva. To, či sú vaše lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky hradené z verejného zdravotného poistenia, zistíte na stránke ministerstva zdravotníctva. Tu okrem ceny, ktorú hradí zdravotná poisťovňa, a výšky vášho doplatku, nájdete zároveň aj informácie o lacnejších liekoch, ktoré majú rovnaké účinné látky ako originálny liek.
Limit spoluúčasti - limit spoluúčasti (ochranný limit) stanovuje výšku maximálnej sumy, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade zakúpených liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok vždy za jeden kalendárny štvrťrok. Po prekročení výšky limitu spoluúčasti vybraným skupinám poistencov zdravotná poisťovňa vráti doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky a to vo výške sumy doplatku za najlacnejší liek, dietetickú potravinu alebo zdravotnícku pomôcku spomedzi liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok určených na vaše ochorenie. Teda nie vo výške celého doplatku za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.
Sú na lekársky predpis alebo lekársky poukaz (nepatria sem teda tie lieky, dietetiká, zdravotnícke pomôcky a doplnky, ktoré si pacient sám kúpi v lekárni.
Pokiaľ sa na poistenca vzťahuje nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, poistenec je zaradený do zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti. Ak sa na poistenca vzťahuje zákonný limit spoluúčasti, zdravotná poisťovňa v lehote 90 kalendárnych dní od skončenia kalendárneho štvrťroka zašle príslušnú sumu, o ktorú výška úhrad za doplatky za lieky prekročila stanovený limit spoluúčasti, priamo na bankový účet poistenca alebo poštovou poukážkou na adresu, ktorú má poistenec evidovanú v informačnom systéme.
Všetky údaje potrebné pre určenie nároku zdravotná poisťovňa eviduje vo svojom informačnom systéme. Poistenci, ktorí teda dané kritériá spĺňajú, nemusia podávať žiadosť do zdravotnej poisťovne, a nie je potrebné ani odovzdávať zdravotnej poisťovni doklady z registračnej pokladne, ktoré im vydajú v lekárni.
Za 3. kalendárny štvrťrok 2020 sme vrátili našim poistencom podľa zákona doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky sumu 391 547,69 eur. Išlo o 16 219 poistencov.
Za kalendárny rok 2019 sme vrátili našim poistencom podľa zákona doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky sumu 1 212 043,11 eur. Išlo o 52 464 poistencov.
Za kalendárny rok 2018 sme vrátili našim poistencom podľa zákona doplatky za lieky, ktoré si vybrali v lekárni. Osoba s ŤZP patrí od 1. 1. 2022 do kategórie s nulovým limitom spoluúčasti pri výdaji liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok čiastočne hradených z verejného zdravotného poistenia ak: celkový príjem osoby s ŤZP nepresiahne 180 % priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve SR za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa posudzuje nárok poistenca na limit spoluúčasti (v roku 2026 je to výška príjmu 2 743,20 €) výška dôchodkov nie je viac ako 60 % z priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve SR (v roku 2026 je to výška dôchodku 914,40 €). Ak je osobe priznaný napr. Prepočet sa nevykoná automaticky. Podmienkou k uplatneniu odpočtu priamo v lekárni je predloženie: preukazu poistenca občianskeho preukazu s elektronickým čipom dokladu o pobyte s elektronickým čipom preukazu poistenca v mobilnej aplikácii Odpustený doplatok je vo výške doplatku za najlacnejší náhradný liek, náhradnú zdravotnícku pomôcku alebo náhradnú dietetickú potravinu. To znamená, že ak si poistenec vyberie produkt s vyšším doplatkom, rozdiel v doplatkoch musí uhradiť sám.
Praktické dopady pre držiteľov TZP
- Od 2022 majú nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku v lekárni, ak spĺňajú podmienky.
- Pre deti do 6 rokov platí špecifické uvedenie druhého režimu a predloženie príslušných dokladov.
- Ak si poistenec nevyberie najlacnejšiu alternatívu, rozdiel doplatku hradí sám.
- Ak nastane prekročenie limitu, poisťovňa vráti rozdiel do 90 dní po skončení štvrťroka.
Kde zistíte presné informácie a cenové porovnania
Informácie o tom, či sú lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky hradené z verejného zdravotného poistenia, a o lacnejších alternatívach nájdete na stránke ministerstva zdravotníctva. Tu okrem ceny, ktorú hradí zdravotná poisťovňa, a výšky doplatku, nájdete aj informácie o lacnejších liekoch, ktoré majú rovnaké účinné látky ako originálny liek.
Limit spoluúčasti - ochranný limit - sa vždy vzťahuje na jeden kalendárny štvrťrok. Po prekročení limitu poisťovňa vráti doplatky vo sume najlacnejšieho lieku či pomôcky spomedzi predpísaných kategórií. Nie všetky položky sú zahrnuté do limitu - napríklad lieky či doplnky zakúpené pacientom sám v lekárni mimo lekárenského predpisu či poukazu.
Všetky údaje potrebné pre určenie nároku eviduje zdravotná poisťovňa vo svojom informačnom systéme. Poistenci, ktorí spĺňajú kritériá, nemusia podávať žiadnu žiadosť a nie je potrebné predkladať dodatočné doklady z registračnej pokladne.
V roku 2020 a 2019 poisťovňa pravidelne vracala doplatky podľa zákona: za tretí štvrťrok 2020 to bolo 391 547,69 eur pre 16 219 poistencov; za rok 2019 to bolo 1 212 043,11 eur pre 52 464 poistencov.
Faktor prechodov do kategórie s nulovým limitom pri ŤZP je závislý od kombinácie príjmu a výšky dôchodku, pričom poistenci s príjmom do 180 % priemernej mzdy a dôchodkom do 60 % priemernej mzdy majú nárok na výhody v súlade s ustanoveniami z roku 2022 až 2026 (napr. hranice príjmu 2 743,20 € v roku 2026).