Zdravotná poisťovňa je povinná vydať na základe žiadosti poistenca/platiteľa poistného potvrdenie o stave pohľadávok po splatnosti evidovaných zdravotnou poisťovňou voči žiadateľovi ku dňu vydania potvrdenia. Potvrdenie vydáva zdravotná poisťovňa elektronicky alebo písomne.
Právny rámec a účel potvrdení
Podľa § 25 ods. 5 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov zdravotná poisťovňa na žiadosť orgánu verejnej moci poskytne prostredníctvom informačného systému verejnej správy informáciu o evidovaných pohľadávkach po splatnosti ku dňu poskytnutia informácie a informáciu o nesplnení povinnosti poistenca podľa § 23 ods. 1 písm. b) alebo platiteľa poistného podľa § 20 ods.
Organizmami verejnej moci (OVM), ktoré majú poskytovať informácie o splnení odvodovej povinnosti, sa rozumejú OVM podľa zákona č. 177/2018 Z. z. Z uvedeného vyplýva, že fyzické aj právnické osoby od 1. 12.2019 už nemusia predkladať potvrdenia o splnení odvodovej povinnosti v papierovej forme pre OVM, ktoré si túto informáciu vedia overiť.
Vzťah poistenca k VšZP a základné postupy
Zdravotné poistenie vo VšZP vzniká na základe prihlášky poistenca. Splnomocnená osoba - prihlášku poistenca môže podať a podpísať aj osoba, ktorá je na uvedený úkon písomne splnomocnená, pričom podpis splnomocniteľa na splnomocnení nemusí byť úradne osvedčený. Maloletý poistenec sa poistencom podľa § 3 ods. 3 písm. stáva v špecifických prípadoch.
Možnosti podania prihlášky a potreba dokladov
Poistenec môže požiadať o prihlášku osobne na klientskom pracovisku VšZP, stiahnuť, vyplniť a doručiť ju poštou do VšZP. Ak prihlášku podáva sama za seba, predloží doklad totožnosti (napr.). Ak je prihláška podaná poštou, je povinnou prílohou kópia identifikačného dokladu podávateľa prihlášky alebo prihláška musí byť podpísaná úradne osvedčeným podpisom. V prípade splnomocnenej osoby je povinným dokladom k prihláške aj doklad preukazujúci oprávnenosť podania prihlášky (napr. ostatné dôvody - návrat z EÚ, z iného zahraničia).
Vedenie zdravotnej dokumentácie a pri predpise liekov
Poskytovateľ vedie zdravotnú dokumentáciu a spolu s vyhotovením výmenného lístka či výpisu zo zdravotnej dokumentácie zaznamená výsledky vyšetrení. Zdravotná dokumentácia je vedená najmä elektronicky. Pri predpísaní liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín postupuje sa podľa platnej legislatívy a zahŕňa aj poznámky na rubovej strane preskripčného záznamu (napr. NA ODPORÚČANIE ODBORNÉHO LEKÁRA).
Limit spoluúčasti a okamžité uplatnenie
Limit spoluúčasti (ochranný limit) predstavuje max. sumu, ktorou sa poistenec podieľa na úhradách liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok hradenej z verejného zdravotného poistenia za jeden kalendárny štvrťrok. Po prekročení limitu spoluúčasti sa vyplatí vrátenie doplatkov vo výške sumy doplatku za najlacnejší liek alebo svojej kategórie, avšak vždy len do výšky najlacnejšieho riešenia v súlade so zákonom.
Okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti platí pre poistencov, ktorí k prvému dňu kalendárneho štvrťroka majú nárok na nulový limit alebo sú do 6 rokov veku, resp. iné kategórie definované zákonom. Od 2024 môžu EU poistenci do 6 rokov veku a držitelia ôsmych aspektov využívať limit spoluúčasti s možnosťou okamžitého uplatnenia.
Postupy a príklady uplatnenia limitu spoluúčasti
- Poistenec pred výdajom lieku alebo zdravotníckej pomôcky podá žiadosť o odsúhlasenie či preplatenie zníženia pri schválených nákladoch a vopred súhlasí poisťovňa.
- Poistenec s aktívnym športom do 18 rokov má špeciálne podmienky - potvrdenie o úhrade vystavené telovýchovným lekárom s výkazom výkonov.
- Pre príspevky na úhradu spoluúčasti pri nezmluvných poskytovateľoch platí pravidlo 80% z ceny bežnej u zmluvných poskytovateľov a 50% z ceny preventívnej prehliadky pre deti do 18 rokov, vopred schválené poisťovňou.
- Limit spoluúčasti sa vzťahuje len na lieky na predpis, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky, ktoré sú čiastočne hradené zo zdravotného poistenia. Nie je to úhrada nadlimitného množstva alebo služby súvisiace s poskytnutím zdravotnej starostlivosti.
Postup pri žiadosti o preplatenie nákladov
Žiadosť o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte EÚ vyplníte na pobočke VšZP - formulár Žiadosť o preplatenie nákladov ZS poskytnutej v inom ČŠ EÚ. Zákon stanovuje lehotu 6 mesiacov na preplatenie od doručenia žiadosti, ak sú splnené všetky podmienky.
Iné súvisiace témy a praktické tipy
Pred cestou do EÚ odporúčame uzavrieť aj komerčné zdravotné poistenie, pretože nárokový doklad nemusí pokryť všetky situácie. Pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti platí povinnosť mať nárokový doklad a dokumentáciu k liečbe. Informácie o lacnejších alternatívach liekov a ich doplatkoch možno nájsť na stránkach ako ministerstva zdravotníctva alebo špecializovaných portáloch (napr. verejné vyhľadávanie cien liekov).
5. Inštruktážne video - Zostavenie žiadosti o finančnú náhradu
Tabuľka: Prehľad hlavných bodov procesu
| Názov kroku | Čo sa deje | Kto to robí |
|---|---|---|
| Podanie žiadosti | Poistenec/oprávnená osoba podá prihlášku na VšZP a doloží potrebné doklady | Poistenec / splnomocnená osoba |
| Vyhodnotenie nároku | Poskytovateľ posúdi potrebu pomôcky a súvisiacich úhrad podľa zákona | Poskytovateľ |
| Vydanie potvrdení | Potvrdenie o pohľadávkach alebo súhlas s úhradou | VšZP |
| Preplatenie doplatkov | Sumy vyplatené na účet poistenca alebo poštovou poukážkou | VšZP |
Rady a užitočné kontakty
Najlepšie je overiť aktuálne podmienky na stránke VšZP alebo ministerstva zdravotníctva a kontaktovať klientsku linku VšZP pre špecifické situácie. Ak sa od operátora dozviete nesprávnu informáciu, máte právo podať žiadosť o prehodnotenie a prípadne sťažnosť na príslušný dohľadový orgán.