Podľa zákona č. 362/2011 Z. z. § 143k ods. je zdravotnícky materiál, pre aplikáciu a používanie ktorého nepotrebuje pacient lekára a vie ju plnohodnotne používať samostatne. Každá z pomôcok má pridelený svoj číselný kód podľa ktorého si ju môžete dohľadať v tabuľke na stránke MZ SR a zistíte, či musíte doplácať (stĺpec M Zoznamu) alebo aké sú možnosti výberu. Rozkliknutím sa objaví Zoznam kategorizovaných zdravotníckych pomôcok a po ďalšom rozkliknutí prvého zoznamu - Zoznam kategorizovaných zdravotníckych pomôcok 1.10.2024 - 31.12.2024, ktoré obsahuje aj Skrtky odborností lekárov uvedené v stĺpci Q.
Definície a kategórie sú dôležité pri predpisovaní, pretože presné určenie typu pomôcky a spôsobu úhrady ovplyvňuje huisartsov, ošetrujúci lekár aj výdaj. Niektoré pomôcky majú štandardy pri vozíkoch/kočíkoch a ďalej informácie v záložkách L1.1, L1.2, …, ktoré treba rozkliknúť pre detailné definície jednotlivých druhov pomôcok. Dôležité sú aj informácie o tom, či pomôcka musí byť zakúpená za hotovosť, alebo či ju možno získať na základe poukazu, prípadne či je plne/čiastočne hradená zo zdravotného poistenia.
Krátky prehľad, ako získať zdravotnícku pomôcku a z čoho vychádza úhrada
- Poukaz na zdravotnícku pomôcku môže predpísať iba odborný lekár. Po vyhotovení poukazu je potrebné ho doručiť do príslušnej zdravotnej poisťovne na schválenie revíznemu lekárovi, ak daná pomôcka vyžaduje schválenie úhrady poisťovňou (podľa skratky „ZP“ uvedenej v stĺpci Q zoznamu).
- Voľne predajné pomôcky sa dajú kúpiť v lekárni alebo výdajni zdravotníckych pomôcok bez lekárskeho poukazu.
- Doplatky a spoluúčasť - rozsah úhrady zdravotníckych pomôcok na základe § 26 zákona č. 363/2011 Z. z. a platného limitu spoluúčasti. Niektoré skupiny poistencov nemôžu v jednom kalendárnom štvrťroku zaplatiť viac než stanovený limit a poisťovňa im vráti sumu prekračujúcu limit. V prípade nadlimitného množstva môže ošetrujúci lekár podať žiadosť o výnimku, alebo poskytnúť rozsah nad limit pri niektorých pomôckach (množstvá, finančné a časové limity).
- Predpisovanie pomôcok na mieru - ide o individuálne zhotovenie podľa lekárskeho poukazu. Platnosť preskripčného záznamu a poukazu je 90 pracovných dní; pri vydaní poukazu do výdajne do 30 dní od jeho vystavenia, výroba však často trvá aj viac než 60 dní. V prípade dlhšej výrobnej doby treba požiadať o výnimku alebo nový poukaz.
- Zoznam zdravotníckych pomôcok na mieru a § 27 zákona č. 363/2011 Z. z. definujú, ktoré pomôcky sú šité na mieru a kedy sa ich úhrada z verejného poistenia vzťahuje.
Praktické postupy pri predpise a úhrade
Predpis na pomôcku musí obsahovať jasné údaje, ktoré umožnia správne identifikovať pomôcku a spôsob jej výdaja. Nižšie sú kľúčové body, ktoré často vychádzajú z praktických otázok a odpovedí odborníkov:
- Každá pomôcka má svůj kód, podľa ktorého je vedená v zozname a podľa ktorého sa určuje úhrada alebo doplatok.
- Na poukaz musí byť uvedený spôsob podania, lieková forma a ďalšie náležitosti podľa § 119 ods. 5 a príslušného zákona.
- Generická preskripcia sa týka liekov v prílohe č. 1 zákona; pri pomôckach sa generická substitúcia neuplatňuje a predpisuje sa buď názvom lieku alebo účinnou látkou podľa pravidiel pre pomôcky (nie generická substitúcia).
- Pri pomôckach na mieru platia špecifické lehoty a postupy - napr. 90 pracovných dní platnosti predpisu a potreba rýchleho doručenia poukazu do výdajne s ohľadom na čas výroby pomôcky.
- Odborný lekár musí v odporúčaní uviesť postup, ako dlho má všeobecný lekár predpisovať humánny liek alebo zdravotnícku pomôcku a v akom časovom rámci.
Konkrétne príklady a praktické poznámky
Ak potrebujete invalidný vozík, odborný lekár z odboru ortopedická protetika alebo fyziatria, balneológia a liečebná rehabilitácia vám môže predpísať poukaz na zdravotnícku pomôcku, ktorá je čiastočne alebo úplne hradená poisťovňou. Po schválení revíznym lekárom si pacienta vyzdvihne vo výdajni pomôcok. V prípade dlhšej doby výroby je potrebné vopred komunikovať s poisťovňou a výdajnou, aby ste zabezpečili plynulý proces. Najnižší doplatok je pri pomôckach, ktoré sú súčasťou zoznamov hradených pomôcok, avšak pacient môže zvoliť aj iný výrobok s vyšším doplatkom.
Pri predpísaní pomôcok pre pacienta s imobilitou je dôležité uviesť hlavnú aj vedľajšiu diagnózu v lekárskom predpise, aby bolo jasné, čo presne je indikáciou. Dýchacie masky k CPAP/BPAP ventilátorom je vhodné navrhnúť až po 12 mesiacoch používania prístroja, keďže pri novom prenájme sa spravidla poskytuje aj nová maska. Podrobné zhrnutie o tom, ktoré pomôcky je možné predpísať a schváliť online a ako presne postupovať, je dostupné vo stiahnutom materiáli.
Rôzne cesty získania pomôcok a ich hranice
Možnosti zahŕňajú:
- Objednať pomôcku cez poukaz - schválenie revízneho lekára a následný výdaj v výdajni.
- Hodnotenie možného doplatku a výber pomôcky s čo najnižším doplatkom ako súčasť generickej substitúcie pre lieky - tento princíp sa vzťahuje na lieky, nie na pomôcky, avšak princíp výberu najlacnejšej dostupnej možnosti sa často uplatňuje aj pri terapiách s pomôckami.
- Požičiavanie pomôcok - podľa dostupnosti v regionálnych požičovniach a podľa dohôd s poisťovňou.
- Peňažný príspevok na kúpu pomôcky cez ÚPSVR - s maximálnymi sumami 8 630,42 eur (na kúpu druhého invalidného vozíka do 1 659,70 eur).
- Plná úhrada - najmenej využívaná forma kvôli finančným možnostiam ťažko zdravotne postihnutých, často dopĺňajú sponzori alebo nadácie.
Špecializované poznámky k predpisovaniu a registrácii
Podobne ako pri liekoch, aj zdravotnícke pomôcky prechádzajú oficiálnou registráciou a ministerstvo zdravotníctva určuje, či a ako ich hradí zdravotná poisťovňa. Cenovo náročnejšie pomôcky ako invalidné vozíky, postele, inzulínové pumpy a ich príslušenstvo vyžadujú schválenie revízneho lekára a ich predpis môže byť viazaný na odbornosť lekára. Každá pomôcka má svoj kód v zozname pomôcok, podľa ktorého sa vykonávajú úhrady a dohľad nad poskytnutím.
Individuálne zhotovené pomôcky sú viazané na konkrétneho pacienta a vyžadujú špecifické špecifikácie v lekárskom poukaze. Vyhotovenie zmlúv a presné postupy sa môžu líšiť podľa typu pomôcky a regionálnych podmienok, preto je dôležité sledovať aktuálne pokyny MZ SR a ZP.
Praktické tipy na komunikáciu s lekárom a lekárnikom
- Predpisujte čo najpresnejšie - názov lieku alebo účinnú látku, cestu podania, liekovú formu, silu, veľkosť balenia a počet balení pri liekoch; pre pomôcky dodržiavajte ustanovenia pre predpisovanie a úhradu podľa zákonov a zoznamov.
- K dispozícii sú aj odpovede na časté otázky ohľadom generickej substitúcie a konkrétnych scenárov s predpismi. Lekárnik je povinný vydávať liek s najnižším doplatkom v prípade generickej preskripcie a v prípade pomôcok postupuje podľa špecifických pravidiel daných zákonom a poukazom.
- Ak nastane situácia, že liek nie je uvedený v prílohe č. 1 alebo chýba cestu podania, vyžaduje sa postup podľa platných pravidiel a lekár musí doplniť potrebné informácie na predpise, aby bolo možné liek alebo pomôcku bez problémov vydať a preplatiť.
Najdôležitejšie body pre lekárov a pacientov
Odborný lekár je ten, ktorý má zodpovednosť za výber pomôcky alebo lieku a za to, aby bol poukaz v súlade so zákonom. Všeobecný lekár môže vydávať odporúčania, no predpisy na pomôcky a lieky sa vykonávajú podľa konkrétnych paragrafov zákona a príslušných príloh. Pri každej pomôcke aj lieku sa postupuje podľa zákonov č. 362/2011 Z. z. a 363/2011 Z. z. a prísluných vyhlášok, pričom dôležitá je jasná dokumentácia a dohľad nad uhradením zo strany zdravotných poisťovní.
Podrobné odpovede a aktualizácie k presnému postupu si môžete stiahnuť vo svojom regione alebo na oficiálnych stránkach Ministerstva zdravotníctva. Informácie o tom, či sme vami predpísanú pomôcku schválili, dostanete ihneď po jej predpísaní. Prosíme, oznámte tento výsledok pacientovi aj v prípade schválenia, aj v prípade neschválenia. V prípade schválenia si ju môže pacient ihneď vyzdvihnúť v výdajni.
Na záver, ak potrebuje vaša mama invalidný vozík, odborný lekár zodpovedne posúdi indikácie a podľa diagnózy vystaví poukaz na zdravotnícku pomôcku s prípadnou úhradou poisťovňou. Po schválení ju pacient bude môcť vyzdvihnúť v príslušnej výdajni pomôcok.